СОГЛАСИЕ
МАТЕРИ (ОТЦА) НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
РЕБЕНКА СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ)
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка _____________
(фамилия,
____________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка, дата
его рождения)
проживающего (находящегося) по адресу: _____________________________
____________________________________________________________________
_________________________________ гражданином ______________________
(отчимом, мачехой) (страна)
____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
отчима (мачехи), его (ее) место жительства)
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Прошу сохранить мои родительские права и обязанности в
отношении моего ребенка ____________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
таковое имеется) усыновляемого ребенка)
Заявление подписано добровольно.
Согласие дано в присутствии ___________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
____________________________________________________________________
(если таковое имеется) и должности лиц, в присутствии которых
дано согласие)
___________________________________________
(подпись супруга кандидата в усыновители)
___________________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.