СОГЛАСИЕ
           МАТЕРИ (ОТЦА) НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
                   РЕБЕНКА СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ)
    Я, ____________________________________________________________
       (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка _____________
                                                        (фамилия,
____________________________________________________________________
  собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка, дата
                            его рождения)
проживающего (находящегося) по адресу: _____________________________
____________________________________________________________________
_________________________________ гражданином ______________________
        (отчимом, мачехой)                           (страна)
____________________________________________________________________
     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
             отчима (мачехи), его (ее) место жительства)
    Правовые    последствия   усыновления   (удочерения)   ребенка,
установленные  статьей  134  Кодекса  Республики  Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
    Прошу   сохранить   мои  родительские  права  и  обязанности  в
отношении моего ребенка ____________________________________________
                        (фамилия, собственное имя, отчество (если
                          таковое имеется) усыновляемого ребенка)
    Заявление подписано добровольно.
    Согласие дано в присутствии ___________________________________
                                (фамилия, собственное имя, отчество
____________________________________________________________________
 (если таковое имеется) и должности лиц, в присутствии которых
                        дано согласие)
___________________________________________
(подпись супруга кандидата в усыновители)
___________________________________________
       (подписи должностных лиц)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.